Quando si parla di "Spalla Instabile Dolorosa", si devono innanzi tutto distinguere le patologie che interessano il giovane, spesso sportivo, l'adulto e l'anziano.
Sopra i 40 anni la principale causa del dolore alla spalla è un conflitto che avviene tra la testa dell'omero e l'arco coraco-acromiale: osteofitosi, infiammazioni della borsa, ridotto apporto vascolare, sofferenza della cuffia dei rotatori e tendinopatie sono gli aspetti patologici che più frequentemente s'incontrano in questi pazienti.
Nei soggetti più giovani la patologia è spesso legata al tipo d'attività svolta, ad esempio tennis, baseball, pallavolo, nuoto, ecc.. Infatti la stabilità della spalla in alcuni sport è continuamente minata da eccessivi movimenti in extrarotazione, abduzione, velocità, ripetitività e grandi forze che tendono a spostare la testa dell'omero. Vi sono tre strutture fondamentali di stabilizzazione della spalla: muscoli che stabilizzano la scapola, cuffia dei rotatori e muscoli che s'inseriscono sull'omero, legamenti e capsula articolare. Quando traumi o lesioni da sovraccarico interessano queste strutture si può instaurare un cattivo sincronismo nel reclutamento muscolare e divenire causa di patologia. Nei primi la riabilitazione dovrà mirare ad una decompressione sottoacromiale, nei secondi al recupero della stabilità.
E' quindi essenziale distinguere la "patologia primitiva da conflitto" dalla "instabilità con conflitto secondario"!
Si possono distinguere, secondo la classificazione di Jobe, quattro tipi di pazienti:
- Puro conflitto e non instabilità.
- Instabilità primaria dovuta a microtraumi e conflitto secondario:
- Instabilità primaria dovuta a lassità legamentosa e conflitto secondario.
- Pura instabilità post-traumatica e non conflitto.
Il primo gruppo comprende generalmente soggetti oltre i 40 anni. I segni del conflitto sono evidenti; spesso vi è osteofitosi, fibrosi della borsa, sofferenza della cuffia dei rotatori e tendinite. Questi casi sono trattati con terapie mediche generali e/o locali, fisioterapia e programma specifico riabilitativo; solo in caso d'insuccesso si ricorre a trattamento chirurgico di decompressione sottoacromiale.
Nel secondo gruppo si trovano atleti che hanno sviluppato una primaria instabilità con conflitto secondario. Anche per questo gruppo la terapia è principalmente conservativa; in caso d'insuccesso la terapia è chirurgica.
Nel terzo gruppo sono compresi i soggetti che presentano una lassità legamentosa generalizzata ed in particolare sublussazione della spalla. Dopo un programma riabilitativo volto al recupero dei MM stabilizzatori della spalla il trattamento sarà chirurgico.
Nel quarto gruppo includiamo coloro che hanno un'instabilità di spalla provocata da un precedente violento trauma. Il trattamento è quasi sempre chirurgico ed avviene dopo un breve periodo riabilitativo per il recupero dell'articolarità e al riequilibrio muscolare.
Da tutto ciò si evince che, quando è stata posta una diagnosi precisa, in molti casi prima di ricorrere ad un intervento chirurgico, il Paziente inizia uno specifico programma di riabilitazione che proseguirà per circa tre mesi; Paziente, fisioterapista e medico lavoreranno in concerto per riuscire a raggiungere il miglior risultato con la terapia conservativa. Se dopo tre mesi d'intensa riabilitazione non si raggiungerà il risultato prefissato, si renderà necessaria la soluzione chirurgica.
LA RIABILITAZIONE DELLA SPALLA CON CONFLITTO PRIMARIO
La fisiopatologia del conflitto (impingement) sottoacromiale è legata ad un contatto che avviene tra il trochite omerale e la volta acromio-coracoidea con conseguente sofferenza delle strutture molli periarticolari ed in particolare della cuffia dei rotatori (sovra e sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo) e del capo lungo del bicipite.
Nella sindrome da conflitto, Neer descrive tre stadi:
- 20 anni circa: edema della borsa con dolore dopo un lavoro prolungato o movimenti ripetuti con braccio in elevazione e rotazione esterna.
- 2. Tra i 30 e i 40 anni: fibrosi della borsa con tendinite del sovraspinato (SvSp) e/o capo lungo del bicipite (CLB). Dolore presente durante un'elevazione prolungata del braccio che obbliga il Paziente ad arrestare la sua attività.
- Dopo i 40 anni: lesioni tendinee spesso con rottura su base degenerativa della cuffia o del CLB. Dolore permanente, anche notturno, che impedisce al Paziente una normale vita di relazione.
Il trattamento Medico e Fisiochinesiterapico (FKT) ha due obiettivi primari:
- Sedare il dolore.
- Ridurre il conflitto sottoacromiale con appropriata rieducazione.
Per ottenere quest'obiettivo sono usati farmaci per via generale o locale; il trattamento fisioterapico nella fase acuta prevede applicazioni di ghiaccio, elettroterapia antalgica, laserterapia, ultrasuoni, ionoforesi, idroterapia, mobilizzazioni dolci.
RIDUZIONE DEL CONFLITTO TRAMITE RICENTRAGGIO ARTICOLARE
Qualunque è lo stadio evolutivo della lesione della cuffia, è utile un periodo di riprogrammazione del movimento della spalla, che ha l'obiettivo di scaricare le tensioni dei muscoli che stabilizzano la testa omerale contro la cavità glenoidea, ristabilendo l'equilibrio tra abbassatori ed abduttori dell'omero.
Lo scopo è di rinforzare i muscoli che abbassano la testa dell'omero (sottoscapolare, sottospinato, piccolo rotondo, gran dorsale, gran pettorale, capo lungo del bicipite) senza esercitare il deltoide perché ciò aggraverebbe il conflitto ed il dolore.
L'eventuale lesione della cuffia provoca anche la rottura del "ritmo scapolo-omerale"; nasce quindi l'esigenza di ristabilire, oltre al ricentraggio dinamico della testa dell'omero, una stabilizzazione dinamica della scapola. Il nostro protocollo riabilitativo prevede diverse fasi:
- Rieducazione posturale – per evitare l'atteggiamento di protezione (elevazione e antepulsione del cingolo scapolare) – mediante lavoro isotonico dei muscoli della spalla nei movimenti d'antepulsione, retropulsione, abbassamento ed elevazione passiva (terapista e/o carrucole).
- Ricentraggio passivo mediante esercizi pendolari e manovre del terapista. Questi esercizi hanno effetto antalgico e decontratturante; sono preparatori al ricentraggio attivo.
- Ricentraggio attivo. E' molto importante e prevede inizialmente esercizi isometrici e successivamente isotonici es. in acqua ed eventualmente isocinetici dei muscoli abbassatori della testa omerale. L'impegno sarà gradualmente crescente per arrivare al potenziamento vero e proprio.
- Ricentraggio automatico mediante esercizi propriocettivi a catena cinetica chiusa; è fondamentale per ottenere una gestualità normale.
- Recupero della specifica gestualità professionale o sportiva.
LA RIABILITAZIONE DELLA SPALLA INSTABILE
1: Acromion, 2: legamento coraco-acromiale 3: processo coracoideo; 4: borsa sottoacromiale 5: muscolo sovraspinato; 6: muscolo sotto scapolare; 7: cuffia dei rotatori; 8: capo lungo del tendine del bicipite
I nostri protocolli di rieducazione della spalla instabile prevedono quattro fasi:
- 1° Fase: Obiettivo: diminuzione del dolore e maggiore indipendenza del Paziente. Mezzi: massaggio, terapie fisiche, mobilizzazione passiva.
- 2° Fase: Obiettivo: articolarità completa, corretto schema motorio. Mezzi: mobilizzazione attiva, recupero schemi motori, propriocettiva, rinforzo muscolare isometrico, rieducazione in acqua.
- 3° Fase: Obiettivo: Sviluppo forza e resistenza. Mezzi: Rinforzo muscolare isotonico (forza e resistenza), isometrico, isocinetico, rieducazione in acqua. Test di valutazione.
- 4° Fase: Obiettivo: Allenamento specifico. Mezzi: Esercizi sport specifici, potenziamento muscolare con carichi, propriocettiva avanzata.
Gli esercizi di rinforzo muscolare nelle instabilità di spalla in genere sono praticati 3 volte la settimana per 3 mesi. Alcuni di questi esercizi devono essere ripetibili anche in casa senza particolari attrezzature. S'inizierà con es. isometrici, poi isotonici (con piccoli sovraccarichi o con elastici).
L'attenzione sarà rivolta ai muscoli :
1- protettori dell'articolazione scapolo-omerale;
2- stabilizzatori della scapola;
3- agenti sull'omero.
MUSCOLI PROTETTORI DELL'ARTICOLAZIONE SCAPOLO OMERALE
I muscoli della cuffia dei rotatori stabilizzano l'articolazione scapolo omerale. E' importante la gradualità e la progressione; se l'articolarità è limitata s'inizierà con esercizi isometrici da posizioni di decubito laterale anche con piccoli carichi o da in piedi usando degli elastici (intra ed extra rotatori). Il sovraspinato si rinforzerà con esercizi d'abduzione a braccia anteposte di 30° e intraruotate
MUSCOLI STABILIZZATORI DELLA SCAPOLA
I muscoli stabilizzatori della scapola sono: il trapezio (con le sue tre porzioni), l'elevatore della scapola, i romboidi, il piccolo pettorale, il piccolo e il grande rotondo.
Esercizi molto utili sono: il rematore da prono, la pressa sulle braccia e i piegamenti sulle braccia.
MUSCOLI CHE AGISCONO SULL'OMERO
In questo gruppo ricordiamo: il deltoide, il gran pettorale e il gran dorsale.
Questi muscoli vanno esercitati solo dopo che i muscoli dei primi due gruppi sono stati rafforzati.
Tra gli es. più comuni elenchiamo: aperture in fuori delle braccia extraruotate, pressa con spinta contro il muro, piegamenti sulle braccia.
Durante l'esecuzione bilaterale di questi esercizi è importante correggere le eventuali asimmetrie.
Posts
No comments:
Post a Comment